Rezolucija CED-a - Ažuriranje za 2025. godinu
Antimikrobna otpornost, jedno zdravlje i oralno zdravlje: integrirani međusektorski pristup
I – UVOD
Vijeće europskih doktora dentalne medicine (CED) je europsko neprofitno udruženje koje predstavlja više od 340 000 doktora dentalne medicine diljem Europe putem 33 nacionalna stomatološka udruženja i komore u 31 europskoj zemlji. Osnovano 1961. godine kako bi savjetovalo Europsku komisiju o pitanjima koja se odnose na stomatološku struku, CED promiče visoke standarde oralne zdravstvene zaštite i stomatologije te učinkovitu profesionalnu praksu usmjerenu na sigurnost pacijenata diljem Europe.
Antimikrobna rezistencija (AMR) predstavlja rastuću prijetnju globalnom zdravlju, pa čak i razvoju, zbog smanjenog učinka liječenja širokog spektra infekcija kod ljudi i životinja, uključujući infekcije usne šupljine. Godinama je također postojala neprimjerena i prekomjerna upotreba antibiotika i drugih antimikrobnih sredstava kod ljudi, životinja i u poljoprivredi. Tome doprinose i loše prakse prevencije i kontrole infekcija (IPC) u zdravstvenim ustanovama.
Antibiotici igraju važnu ulogu u kontroli kliničkih infekcija, s 800 000 infekcija otpornih na antibiotike koje se zabilježe svake godine u Europskoj uniji, Islandu i Norveškoj, a 70% tih infekcija javlja se u zdravstvenim ustanovama. Postoje velike razlike u stopama antimikrobne rezistencije diljem Europske unije1.
AMR i dalje predstavlja ozbiljnu prijetnju ljudskom zdravlju, a procjenjuje se da je povezan s gotovo pet milijuna smrtnih slučajeva diljem svijeta2, kao i da je izravan uzrok otprilike 35 000 smrtnih slučajeva godišnje u EU, Islandu i Norveškoj3 te više od milijun izgubljenih godina života prilagođenih invaliditetu (DALY). To je usporedivo s gubitkom gripe, tuberkuloze i HIV-a/AIDS-a zajedno. Nadalje, AMR dovodi do sve većeg društvenog i ekonomskog tereta koji iznosi 6,6 milijardi eura u troškovima zdravstvene zaštite i liječenja nakon infekcija povezanih s AMR-om za EU i Europski gospodarski prostor (EGP) u 2023.4.
Od 2019. godine poduzeti su važni politički koraci na međunarodnoj i europskoj razini kako bi se antimikrobna rezistencija prepoznala kao jedna od najozbiljnijih prijetnji javnom zdravlju u svijetu, kao i kako bi se ona visoko integrirala na zdravstveni program EU.
__________________________
1 OECD/Europska komisija. 2024. Pregled zdravlja: Europa 2024.: Ciklus stanja zdravlja u EU, OECD Publishing, Pariz, https://doi.org/10.1787/b3704e14-en
2 Suradnici na antimikrobnoj rezistenciji. (2022.). Globalni teret bakterijske antimikrobne rezistencije u 2019.: sustavna analiza. The Lancet; 399(10325): P629-655. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0
3 Ibid 1
4 Europski centar za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC). 2023. Ciljevi antimikrobne rezistencije: kako ih možemo dosegnuti do 2030.? Dostupno na: amr-brief-eaad-2023-update.pdf.
II - JEDNO ZDRAVLJE I AMR U VEZI S ORALNIM ZDRAVLJEM: DEFINICIJE I SMJERNICE
Rezistencija na antibiotike definirana je kao rezervoar svih gena otpornosti na antibiotike (ARG) što rezultira AMR-om. Oralni rezistom (geni na mikrobima koji uzrokuju otpornost na antibiotike) također ostaje povoljno okruženje za razvoj AMR-a, s genima otpornosti na antibiotike koji se često nalaze u bakterijama smještenim u desnima, grlu, jeziku, kao i u sluzi, korijenskom kanalu i slini u ustima5.
Ravnoteža između ljudi, životinja i okoliša dobro je prepoznata, ali zlouporaba antimikrobnih sredstava kod ljudi i životinja, preostali nedostatak upravljanja i naknadno ispuštanje ostataka u okoliš dovode do kontinuiranog širenja AMR-a. Borba protiv AMR-a mora se pozabaviti problemima ljudi, životinja i okoliša na sveobuhvatan način, uključujući širok raspon sudionika.
Pristup "Jedno zdravlje" temelji se na priznavanju načela da su zdravlje ljudi, životinja i okoliša suštinski povezani, te su potrebni stalni hitni zajednički napori u integraciji ova tri područja u političke akcije. Ograničavanje izloženosti bakterijama AMR integriranim pristupom "Jedno zdravlje" nikada nije bilo potrebnije i doprinijet će postizanju ciljeva održivog razvoja (SDG).
CED priznaje korake koje je EU poduzela od svog posljednjeg stava o AMR-u. Akcijski plan EU-a "Jedno zdravlje" iz 2017. godine protiv AMR-a proširen je na sva tri stupa pristupa "Jedno zdravlje"6 i usredotočen je na budući razvoj smjernica EU-a o sprječavanju i kontroli infekcija (IPC). Ažurirana Preporuka iz 2023. o pojačavanju djelovanja EU-a i njezini ciljevi smanjenja AMR-a usvojeni su na temelju pristupa "Jedno zdravlje". To uključuje cilj smanjenja ukupne ljudske potrošnje antibiotika za 20%, reviziju farmaceutskog zakonodavstva i integraciju cilja smanjenja prodaje antimikrobnih sredstava za uzgojne životinje i akvakulturu u strategiju "Od farme do stola" za 50% do 2030. godine.
Međutim, potrebno je ubrzati daljnje hitne intervencije koje integriraju pristup "Jedno zdravlje" kako bi se riješila prevencija i kontrola infekcija, kao i antimikrobna otpornost (AMR) u ljudskom, životinjskom i okolišnom zdravlju. Okoliš, koji djeluje kao rezervoar bakterija otpornih na antibiotike, igra ulogu u širenju gena otpornih na antibiotike (ARG), na primjer u otpadnim vodama. U svjetlu toga, razvoj praksi u stomatološkim tretmanima, uključujući inovativne materijale
__________________________
5 Sukumar S, Rahmanyar Z, et al. Mapiranje oralnog rezistoma: sustavni pregled. 2024. Journal of Medical Microbiology. 73(8). Mapiranje oralnog rezistoma: sustavni pregled | Društvo za mikrobiologiju
6 Vidi Preporuku Vijeća iz 2023. o pojačavanju djelovanja EU-a za borbu protiv antimikrobne rezistencije u okviru pristupa Jedno zdravlje
- Europska komisija
korištene u zubnim ispunima, mogu utjecati na upravljanje zubnim otpadnim vodama, a time i na ukupne izvore vode i zdravlje okoliša7
III - ANTIBIOTICI I DENTALNA MEDICINA
Relativno malo pozornosti i dalje se posvećuje upotrebi antibiotika u stomatologiji, a široko rasprostranjena upotreba antibiotika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uključujući stomatologiju, smatra se jednim od pokretačkih faktora antimikrobne rezistencije (AMR) u zdravstvu. Racionalna upotreba antibiotika u stomatologiji u kontekstu bakterijskih infekcija trebala bi se provoditi i u antibiotskoj profilaksi i u liječenju. Više od 80% antibiotika za sprječavanje infekcije prije stomatoloških posjeta smatrano je nepotrebnim8.
Mnoga stomatološka stanja povezana su s oralnim mikrobiotom u zubnom plaku. Loše oralno zdravlje, u kombinaciji s nedostatkom dostupnih, prilagođenih i visokokvalitetnih konzervativnih stomatoloških tretmana, pogoduje rastu patogena i povećava rizik od infekcija i pogrešnog propisivanja antibiotika. Međutim, većina zubnih infekcija i zubobolje može se liječiti bez liječenja antibioticima uklanjanjem uzroka i drenažom infekcije stomatološkim postupkom.
Propisivanje antibiotika u stomatološkim ordinacijama za liječenje oralnih infekcija ili profilaktičke kirurške zahvate čini između 5% i 10% ukupnog propisivanja antibiotika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Značajne razlike u praksi propisivanja lijekova diljem Europe i dalje su prisutne, s porastom tijekom pandemije Covid-199.
CED se pridržava trenutnih političkih napora za smanjenje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi i podržava ciljeve IPC-a, kao i akcije za povećanje antimikrobne zaštite.
Međutim, provedba politika i inicijativa koje se posebno bave i povećavaju svijest o praksama propisivanja lijekova od strane zdravstvenih djelatnika još uvijek je hitno potrebna. Trenutno ne postoje smjernice o propisivanju antibiotika za standardne postupke poput zubnih implantata i ekstrakcijske kirurgije. Uočava se široko rasprostranjena heterogenost u propisivanju antibiotika.10 Fokus također treba usmjeriti na učinkovite strategije prevencije i kontrole infekcija usmjerene na usnu šupljinu i smanjenje oralnog liječenja antibioticima.
__________________________
7 H. Binner i dr., Karakteristike otpadnih voda koje potječu iz stomatoloških ordinacija koje pretežno koriste stomatološke materijale bez žive. 2022. Science of The Total Environment. 814
8 Suda, K.J. i dr. Procjena prikladnosti propisivanja antibiotika za profilaksu infekcija prije stomatoloških zahvata, 2011. do 2015. JAMA Netw. Open 2019, 2, e193909.
9 Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK, Khraisat AS, Shehabi AA. Praksa propisivanja antibiotika od strane stomatologa:
pregled. Ther Clin Risk Manag. 2010. 21. srpnja;6:301-6. doi: 10.2147/tcrm.s9736. PMID: 20668712; PMCID:
PMC2909496.
10 navika propisivanja antibiotika u stomatologiji: Studija temeljena na upitniku. Sbricoli L. i dr. Antibiotici (Basel). 16. veljače 2024.;13(2):189
IV – ANTIMIKROBNO UPRAVLJANJE (AMS)
AMS je organizacijski ili pristup cijelog zdravstvenog sustava promicanju i praćenju razumne upotrebe antimikrobnih lijekova kako bi se očuvala njihova buduća učinkovitost.11
CED vjeruje da je i dalje ključno angažirati se na temi upravljanja antimikrobnim lijekovima na globalnoj, europskoj i nacionalnoj razini te ostaje vrlo aktivan po pitanju AMR OH, uključujući promicanje upravljanja antimikrobnim lijekovima na dnevnom redu politike CED je predstavnik i član stručne skupine Europske komisije One Health Network, kao i dionik koji sudjeluje u drugom izdanju Zajedničke akcije Antimikrobna otpornost i infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi (EU-JAMRAI 2).
V - IZJAVE CED-a
1. Uključivanje stomatologije i oralne zdravstvene zaštite mora se promovirati u nacionalnim akcijskim planovima (NAP) o antimikrobnoj rezistenciji, kako je navedeno u preporuci Vijeća iz 2023. godine, o borbi protiv otpornosti na antibiotike.
2. Pristup "Jedno zdravlje" treba sustavno integrirati i ojačati u svim područjima politika koje se bave otpornošću na antibiotike.
3. Hitno je potreban snažan fokus na prevenciju oralnog zdravlja, povećanjem dostupnosti i pristupačnosti usluga oralne zdravstvene zaštite svima. CED napominje da dobro oralno zdravlje treba sustavno poboljšavati promicanjem dostupnih i pristupačnih usluga kako bi se osigurala dobra oralna higijena i redoviti posjeti stomatologu, kao i integriranjem poruka o oralnom zdravlju u šire kampanje javnog zdravstva i obrazovne sustave.
4. Unatoč nacionalnim smjernicama, upravljanje antibioticima u stomatologiji mora se poboljšati. Ovo poboljšanje je nužno kako bi se standardizirao stomatološki kurikui riješio nedostatak znanja o razvoju preporuka za antibiotsku terapiju i izazovima povezanim s promjenom navika. Procjena standardiziranih protokola diljem Europe za propisivanje antibiotika u klinikama stomatoloških fakulteta i tečajevima trajnog obrazovanja bolje će se pozabaviti nedostatkom znanja o korištenju antibiotika za liječenje oralnih bolesti.
5. Odgovorne i učinkovite prakse propisivanja lijekova trebale bi se provoditi u suradnji s drugim zdravstvenim djelatnicima, uključujući liječnike opće prakse, kroz integrirani pristup oralnoj i općoj zdravstvenoj zaštiti.
6. Do 2030. godine trebalo bi postaviti specifičan cilj za postizanje optimalnih stopa propisivanja antimikrobnih lijekova u lijekovima koje propisuju stomatolozi.
_________________________
11 Za daljnje informacije o upravljanju antimikrobnim sredstvima i smjernicama EU-a, pogledajte prethodnu Rezoluciju CED-a o antimikrobnoj rezistenciji iz 2018., dostupnu ovdje: https://www.cedentists.eu/wp-content/uploads/2023/09/AMREN.pdf
7. Stavotvoritelji politika trebali bi osigurati provedbu i pridržavanje smjernica o odgovarajućim praksama propisivanja antimikrobnih lijekova te osigurati usklađenost s najboljim praksama u području oralne zdravstvene zaštite. Moraju se razviti strategije provedbe temeljene na najboljim praksama.
8. Stomatolozi bi trebali doprinijeti raspravama o prekograničnom zdravlju vezanom uz antimikrobnu rezistenciju (AMR) sprječavanjem unakrsnog prijenosa rezistentnih bakterija između zemalja s različitim praksama propisivanja lijekova i poboljšanjem prevencije i kontrole infekcija (IPC) u stomatološkim ordinacijama.
9. Razvoj europskog IPC alata za stomatologe radi jačanja razmjene znanja i najboljih praksi u oralnoj njezi.
10. Odnos pacijenta i stomatologa ključan je za poboljšanje komunikacije i zdravstvene pismenosti o potrošnji antimikrobnih sredstava i antimikrobnoj rezistenciji (AMR), uz pomoć informativnih letaka za pacijente i postere. Oni mogu biti dostupni u stomatološkoj ordinaciji, a mogu se dijeliti i na web stranicama stomatoloških ordinacija.
11. Treba širiti znanje o farmaceutskom zakonodavstvu EU i riziku AMR-a za okoliš, kao i utjecaju stomatoloških stručnjaka na zdravlje okoliša.
12. Obvezna edukacija o razboritoj uporabi antimikrobnih sredstava, načelu "Jedno zdravlje" i upravljanju mora se integrirati u popis predmeta Direktive o stručnim kvalifikacijama za stomatološke studije, kao i u programe kontinuiranog profesionalnog obrazovanja.
13. Potrebno je ojačati suradnju i komunikaciju o antimikrobnoj rezistenciji između stomatološke struke, europskih i međunarodnih aktera.
14. Stomatolozi i njihovi predstavnici trebali bi biti aktivni na Europski dan osvješćivanja o antibioticima.
***
Usvojeno na Općoj skupštini CED-a 23. i 24. svibnja, 2025. godine
Uredništvo hkdm.hr,
Izabrao, priredio Zvonimir Kaić
