Prijedlog proširenja prava osiguranih osoba u okviru novog standarda prava na dentalnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Prijedlog proširenja prava osiguranih osoba u okviru novog standarda prava na dentalnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja vezan za primjenu Uredbe (EU) 2017/852 o živi od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

7. srpnja 2025. godine

Ministarstvo zdravstva je podneskom KLASA: 025-01/25-03/20 URBROJ: 534-03-1-1/4-25-05 od 25. srpnja 2025. godine Hrvatskoj komori dentalne medicine proslijedio mišljenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje KLASA i URBROJ gonji, vezano uz prijedlog proširenja prava osiguranih osoba u okviru novog standarda prava na dentalnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja koji se odnosi na primjenu Uredbe (EU) 2017/852 o živi.

Hrvatska komora dentalne medicine kao krovna strukovna organizacija u području dentalne medicine, nakon provedene detaljne stručne analize stavova i navoda iznesenih u mišljenju Zavoda, uz korištenje stručnih mišljenja stručnih stomatoloških društava, u ovom očitovanju želi se osvrnuti i opovrgnuti pojedine tvrdnje i navode iznesene u predmetnom mišljenju.

S obzirom na navedeno, ponovno dodatno obrazlažemo i argumentiramo već prethodno iznesene stručne stavove Komore, od kojih je jedan dio od strane Zavoda netočno stručno obrazložen.

Nesporno je da Republika Hrvatska kao jedna od zemalja članica EU mora prihvatiti i u obavljanju dentalne medicine strogo primjenjivati zakonodavstvo Europske unije. Međutim, Komora kao stručna i strukovna organizacija u području dentalne medicine smatra nužnim ukazati na posljedice, koje će nažalost snositi pacijenti. Prestanak korištenja amalgama zasiguno će imati velik pozitivan odjek u medijima, no nažalost dentalna struka ima moralnu obvezu i veliku odgovornost da ukaže na sve moguće posljedice vezane uz prijedlog uvođenja kompozita kao primarnog zamjenskog dentalnog materijala. Mišljenja smo da je uz proširenje prava osiguranika nužno pojasniti i moguće rizike neodgovarajuće kvalitete zamjenskog standardnog materijala.

Niže navedeno iznosimo obrazloženje po pojedinim stavkama:

KOMPOZITNI ISPUN

a/ estetika ispuna

Ispun od kompozita ima dvojaku ulogu u dentalnoj medicini:

Funkcionalnost ispuna
Estetski aspekt ispuna.

Jedini dentalni materijal s kojim je moguće učiniti estetski ispun je upravo kompozitni materijal odnosno kompozitna smola. U stručnoj literaturi se za kompozitni ispun navodi pojam estetski ispun što bi automatski trebao biti dovoljan razlog da ga se, ukoliko se sukladno postupanju Zavoda o NE pokrivanju troškova za estetiku, eliminira iz izbora za zamjenu amalgama.

Pitanje estetike namjerno naglašavamo i ono je u praksi zbilja izuzetno važno za pacijente, slijedom čega će Zavod morati definirati razinu estetike, budući da se u praksi može koristiti samo jedna, primjerice najjeftinija boja koja se u većini slučajeva neće uklapati u ostatak zubnog niza. Stoga inzistiramo na preciznom stavu Zavoda kada je u pitanju estetika.

Slijedom naprijed navedenog, kompoziti bi nužno otvorili novo poglavlje kako u očekivanju pacijenata tako i u obvezi doktora dentalne medicine da odabere boju kompozita – čime se otvara cijeli niz mogućih potencijalnih nesuglasica i sporova. Posebno ukazujemo na pitanje morfologije posteriornih zuba (fisure, kvržice), boja i translucencija (usklađivanje nijanse), slojevitost (dentin/caklina/opaker) u zahtjevnijim slučajevima. Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se NE plaćaju estetski zahvati na trošak obveznog zdravstvenog osiguranja, a kako je kompozitni ispun estetski zbog nijansiranja boja i svoje translucencije, odnosno imitira izgubljena tvrda zubna tkiva, smatramo da jednostavno ne može biti zamjena za dentalni amalgam. Za djecu i za trudnice kompozit je propisan kao standardni materijal, ali sa već sada uočenim posljedicama (što je i u tim kategorijama upitna indikacija zbog pojave nekroze pulpe i kasnije endodoncije odnosno ekstrakcija zuba, jer mladi trajni zubi imaju veću pulpu nego li u onih starijih od 18. godina, te je zbog toga reaktivnija na postupke izrade kompozitnog ispuna u vidu kasnije nekroze, često je nemoguće postići suho radno polje, itd.).

Dodatno, kompoziti mogu nadomjestiti oštećenje zuba samo do određenog postotka (npr. 40-50% zubne krune, prema općim stomatološkim smjernicama ADA i FDI, gdje se preporučuje konzervativna restauracija za male do srednje defekte, a krunice za ekstenzivne kako bi se očuvala struktura zuba i izbjegla krhkost). Preko te granice, potrebna je krunica – inače pacijenti mogu zahtijevati besplatne kompozite za velika oštećenja („napravite mi zub iz ničega“), što nije medicinski opravdano i može dovesti do komplikacija poput fraktura. Kada se spominje krunica nužno je napomenuti i ukazati na nelogičan primjer u kojem Zavod ustraje i inzistira na fasetiranoj krunici, koja se više nigdje u Hrvatskoj ne može naručiti, slijedom čega je potrebno hitno i napokon tu uslugu zamijeniti s metalkeramičkom krunicom plaćenom adekvatnom cijenom.

Postavljamo s opravdanjem niža pitanja:

da li je li na stražnjim zubima dovoljna funkcionalna restauracija (saniran rub + okluzija) ili se traži detaljna rekonstrukcija fisura i kvržica?
što je s ponavljanjem ispuna unutar jamstva zbog subjektivne estetike (npr. „nije dovoljno lijepo“ ili ordinacija nema „točnu“ nijansu)?
koja je točna granica oštećenja (npr. u postotku zubne krune) za prelazak na krunicu, kako bi se spriječili neopravdani zahtjevi pacijenata?

Zavod treba propisati minimalni estetsko-funkcionalni standard i jasno razgraničiti standard od nadstandarda, uključujući precizne granice za korištenje kompozita odnosno krunice. Ukoliko Zavod uvodi estetske zahvate u praksu dentalne medicine, potrebno je da uvede plaćanje u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja i za druge estetske zahvate u području zdravstva.

b/ potrebno duže radno vrijeme

U Komori je napravljena projekcija radnog vremena potrebnog za izradu kompozitnih ispuna, koji uvjetuju i neminovno iziskuju više radnog vremena, slijedom čega ordinacije mogu za vrijeme ugovorenog radnog vremena osigurati samo određeni broj kompozita po pacijentu.

c/ stvaranje „listi čekanja“

Uvođenjem kompozitnih ispuna na stražnjim zubima kao standard, također bi uzrokovalo formiranje liste čekanja na ispun zbog limita DTP-a, koje bi mogli dosezati i period od čekanja do godinu dana na ispun, jer se svim ordinacijama brišu postupci koju su izvršeni krajem godine.

U svrhu izbjegavanja pojave „listi čekanja“ Komora predlaže da se u ugovornim dentalnim ordinacijama utvrdi mogućnost naplate od pacijenata za estetske kompozitne ispune, čija izrada iziskuje više vremena, veće troškove itd.

OPREMLJENOST ORDINACIJA DENTALNE MEDICINE

a/ tehničke i organizacijske pretpostavke za kvalitetne kompozitne ispune – minimum propisa ≠ standard izvrsnosti

Zavod se pozivajući na odredbe Pravilnika zaključuje da sve ordinacije mogu osigurati uvjete za kompozite. Međutim, i FDI (Svjetska organizacija dentalne medicine) još je 2023. godine istaknula da nema jednog materijala za sve slučajeve, već preporučuje pristup s alternativama poput staklenoionomernih ispuna, što u praksi znači da doktor dentalne medicine na licu mjesta ovisno o slučaju i okolnostima odlučuje o izboru između GIC i kompozita. Dodatno, Zavod argumentira da se kompoziti već rutinski ugrađuju djeci do 18 godina, trudnicama i dojiljama, pa nije problem proširiti na sve. Međutim, te kategorije čine mali udio ukupne populacije: prema procjeni Državnog zavoda za statistiku (DZS) za 2022., djeca mlađa od 18 godina čine samo 17,3% stanovništva, dok su trudnice i dojilje još manji postotak (procjena <1-2%), s obzirom na niski natalitet od oko 32.000 rođenja godišnje u populaciji od ~3.8 milijuna). Stoga nije isto raditi kompozite za ~18% populacije (često s manjim volumenom po ordinaciji pogotovo u gradovima ili za sve – što će neminovno povećati opterećenje, liste čekanja i troškove, bez adekvatne financijske podrške.

b/ opremljenost: što čini razliku u kvaliteti (iznad „propisanih minimalnih uvjeta)

Za posteriorne kompozitne ispune potrebni su setovi iznad minimuma (nijanse, adhezivi, matriks sustavi, instrumenti za modelaciju, poliranje, lampa ≥1000 mW/cm² uz radiometar, koferdam). Ovo utječe na trajnost i estetiku, a Zavod minimizira troškove – inicijalno opremanje 2000–4000 € + mjesečni trošak. U ruralnim ordinacijama (30-40% ugovornih) ovo je neodrživo bez subvencija. Naravno, to se već koristi za prednje zube ali kad se prava pacijenata prošire na sve zube to će zahtijevati nabavu većih količina materijala i dodatnih matrica za stražnje zube prilagođenih za kompozite, Naime matrice koje su se koristile za amalgame ne propuštaju svjetlo, jer svjetlosna polimerizacija nije ni bila potrebna kod amalgama, tako da one nisu upotrebljive za izradu kompozitnih ispuna na stražnjim zubima. Iako se kompoziti već rade djeci do 18 godina, trudnicama i dojiljama te su u ponudi kao izvanstandardna usluga, još jednom napominjemo da su ispuni kompozitnim materijalima do sada činili puno manji udio svih usluga u svakodnevnoj praksi te bi se proširivanjem prava na kompozitne materijale na sve osiguranike te uvođenje kompozitnih materijala u široku primjenu u svakodnevnoj praksi neminovno dovelo do dodatnih troškova, što zbog nabave novih matrica, što zbog kupnje većeg lagera kompozitnih materijala, što zbog nabave posebno skupih materijala za obradu i poliranje kompozita i to sve skupa predstavlja jedan veliki trošak koji se ne mogu snositi doktori dentalne medicine, a što uviđa i sam Zavod jer u svom dopisu navodi da je svjestan potrebe za dodatnim sredstvima ugovornih ordinacija za provođenje ove Uredbe.

SUHO RADNO POLJE – ograničenja u praksi

Isto tako Zavod u svojem osvrtu na prethodno mišljenje Komore olako odbacuje tvrdnju da je u nekim ordinacijama osobito slabije opremljenim ruralnim ambulantama teško postići suho radno polje za stražnje zube pozivajući se na Pravilnik o normativima i standardima za obavljanje zdravstvene djelatnosti iz Narodnih novina 52/20. No potrebno je pojasniti da Pravilnik propisuje sisaljku, ali ne i kirurški aspirator, bez kojega je u nesuradljivim slučajevima (djeca, osobe s posebnim potrebama), izuzetno teško postići suho radno polje, a postava kompozita u vlažnom okruženju do kojeg vrlo lako može doći bez kirurškog aspiratora dodatno povećava rizik sekundarnog karijesa. U tim slučajevima GIC je opravdana alternativa (oslobađa fluorid, prevenira karijes), pa je od presudnog značaja dati doktorima pravo izbora bez bilo kakve penalizacije.

a/ tvrdnja Zavoda da stakleno-ionomerni materijal nije pogodan kao trajni ispun na stražnjim zubima

Ukazujemo da nije dovoljan samo jedan zadovoljavajući parametar koji Zavod uporno tvrdi, a to je izdržljivost materijala na trošenje na stražnjim zubima.

Materijal koji bi zamijenio dentalni amalgam mora imati nekoliko svojstva da bi zadovoljio kriterije.

Prijedlog kojim je Hrvatska komora dentalne medicina već predložila stakleno ionomerne ispune za zamjenu uporabe amalgama ima uporište po više kriterija:

Stakleno-ionomerni ispuni vežu se kemijski na tvrda zubna tkiva, što je iznimno bitna karakteristika koja čak i u prisustvu vlage osigurava čvrstu vezu između zuba i ispuna
Na taj način GIC su tolerantni na prisutnost vlage
Koeficijent termalne ekspanzije odgovara istome tvrdih zubnih tkiva
Biokompatibilni su
Bioaktivni su (otpuštaju fluor-te stoga karies protektivno)
Jednostavni za uporabu što im omogućuje široku primjenu u modernoj dentalnoj medicini, i taj argument ne bi se trebao banalizirati i odbacivati u primjeni materijala u javnom zdravstvu

Kako na tržištu postoji više vrsta stakleno-ionomernih ispuna, tako postoje i oni koji su predviđeni za trajne ispune na stražnjim zubima.

SEKUNDARNI KARIJES – znanost, ne stigma

Vrlo je opasno za pravnu i materijalnu sigurnost doktora dentalne medicine ne replicirati se na tvrdnju iz dopisa Zavoda u kojoj se navodi: "pojava sekundarnog karijesa je moguća samo kod nestručno izrađenog ispuna". Ovom tvrdnjom Zavod sramotno stigmatizira struku! Tvrdnja da je sekundarni karijes isključivo posljedica „nestručnog rada“, nije znanstveno utemeljena i nepravedno imputira odgovornost isključivo doktorima dentalne medicine. Brojni čimbenici, neovisni o vještini liječnika, utječu na pojavu sekundarnog karijesa oko kompozitnih ispuna:

a/ znanstveni dokazi o multifaktorijalnoj etiologiji sekundarnog karijesa

Mikrocurenje i marginalna degradacija

– i kod stručno postavljenih ispuna dolazi do polimerizacijskog skupljanja kompozita (2–4 % volumena), što stvara mikroskopski rubni razmak.

– s vremenom, zbog termomehaničkog stresa (žvakanje, temperaturne oscilacije), dolazi do daljnje degradacije adhezivnog sloja. To je dobro dokumentirano u istraživanjima (Mjör 2005; Opdam et al. 2007).

– Rezultat: nastanak mikroskopskih pukotina kroz koje kariogene bakterije mogu penetrirati → sekundarni karijes.

Biološki i pacijentovi čimbenici

– sekundarni karijes je u velikoj mjeri povezan s oralnom higijenom, karijes-rizičnim profilom, prehranom i salivarnim statusom pacijenta (Kidd 2012; Nedeljkovic et al. 2015).

– pacijenti s visokim karijes-rizikom razvijaju sekundarni karijes i oko tehnički savršeno postavljenih ispuna.

Materijalna ograničenja

– kompoziti su osjetljiviji na plak akumulaciju u usporedbi s amalgamom, a površina s vremenom gubi polirani sjaj → veća retencija bakterijskog biofilma.

– čak i uz optimalnu tehniku, materijalni faktor sam po sebi povećava rizik (Demarco et al. 2012).

Epidemiološki podaci

– sekundarni karijes je najčešći razlog zamjene kompozitnih ispuna u razvijenim zemljama (Mjör et al. 2000).

– da je isključivo stvar „nestručnosti“, pojavnost bi bila marginalna. Umjesto toga, radi se o globalno prepoznatom kliničkom problemu.

b/ zašto je tvrdnja Zavoda upitna:

stvara iskrivljenu sliku – implicira da doktori dentalne medicine rade „nestručne“ ispune čim se pojavi sekundarni karijes. To je stigmatizirajuće i nekorektno prema profesiji dentalne medicine
ignorira znanstvenu realnost – sekundarni karijes je multifaktorijalna pojava i ne može se svesti na vještinu operatora
ukoliko Zavod ostaje pri svojoj tvrdnji i ne uvaži realne činjenice o pojavi sekundarnog karijesa, može doći do osporavanja radova pod krinkom „nestručnosti“ te optužbi od strane pacijenata za "nestručni rad"!!?

Molimo Zavod da revidira svoju tvrdnju i prihvati stručno/znanstvena mišljenja:

sekundarni karijes je multifaktorijalni problem, gdje su uz tehniku rada presudni i karakteristike i ograničenja samog materijala te biološki čimbenici pacijenta

potrebno je uvesti realistične kriterije procjene ispuna – temeljene na međunarodnim znanstvenim smjernicama (FDI kriteriji, USPHS kriteriji), a ne na pojednostavljenoj tvrdnji da „stručan rad = nikad nema karijesa“.

Navodimo nekoliko znanstvenih radova koji potvrđuju naprijed navedene navode:

Suvremene metode prevencije sekundarnog karijesa, Imrović, Elvira Master's thesis / Diplomski rad 2019, Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet
Clinical evaluation of giomer‑based injectable resin composite versus resin‑modified glass ionomer in class V carious lesions over 18 months: A randomized clinical trial, Reham Hendam1,2, Rania Mosallam1, Dina Kamal,1Department of Conservative Dentistry, Faculty of Dentistry, Cairo University, 2Department of Operative Dentistry, Faculty of Dentistry, Modern University for Technology and Information, Cairo, Egypt
Secondary caries and marginal adaptation of ion‑releasing versus resin composite

restorations: a systematic review and meta‑analysis of randomized clinical trials, Eman H. Albelasy1,2, Hamdi H. Hamama1,3*, Hooi Pin Chew4, Marmar Montaser1 & Salah H. Mahmoud1,5

JAMSTVENI ROK (1 g.) i ROK UPORABE (3 g.)

Zavod predlaže uvođenje jamstvenog roka od jedne godine i roka trajanja ispuna od tri godine. Takva regulacija otvara niz praktičnih i pravnih pitanja:

Komora uočava moguće probleme:

što se događa kada pacijent promijeni izabranog doktora dentalne medicine?
ako novi pacijent dođe u ordinaciju i traži zamjenu postojećeg kompozita, brišu li se tada jamstveni rokovi prethodnog doktora?
može li novi doktor bez posljedica zamijeniti stari ispun ili riskira da Zavod odbije naplatu jer je ispun postavljen prije npr. dvije godine?

Zaključno, ovakva regulacija ne samo da stvara nesigurnost, već i povećava pravni rizik za doktore dentalne medicine, a sve bez ikakve dodatne financijske kompenzacije. Komora inzistira na ukidanju jamstvenog roka jer kompozit nije dentalno pomagalo.

FINANCIRANJE

Komora je već prethodno iznijela prijedloge realnih cijena stakleno ionomernih ispuna, te Zavod nije uzeo u obzir prijedlog Komore, već dao svoje prijedloge s koeficijentima i troškovima materijala nepoznatog izvora odnosno nejasnog načina izračuna vremenskog normativa.

Zavod sada nudi cijene i za kompozitne ispune na stražnjim zubima koje su bitno niže u odnosu na cijene koje se plaćaju specijalistima (primjerice: jednoplošni ispun 18 eura/25,66 eura, dvoplošni ispun 18/29,19 eura, troplošni ispun 18/40,43 eura, kompozitna nadogradnja 18/74,91 eura i kompozitna nadogradnja s intrakanalnim kolčićem 18/83,28 eura – pri čemu Zavod plaća primarnom doktoru 18 eura dok se druga brojka u nizu odnosi na plaćanje specijalisti).

Zaključno, ovim očitovanjem obraćamo Vam se i sa ciljem ukazivanja na sve izraženiju neodrživost poslovanja već današnjeg rada ordinacija dentalne medicine u okviru postojećeg modela javnog zdravstvenog sustava u dentalnoj medicini.

Naime, s aktualnim iznosima za hladni pogon i glavarinu, ordinacije dentalne medicine realno više ne mogu funkcionirati. Povećani operativni troškovi, cijene dentalnih materijala, energenata, troškovi osoblja i opreme, višestruko su porasli u posljednjim godinama, dok su cijene i limiti ostali gotovo nepromijenjeni.

Dodatno, najavljena promjena koja uključuje uvođenje kompozitnog ispuna na stražnjim zubima u standardne usluge HZZO-a predstavlja ozbiljan izazov za održivost rada ordinacija. Kompozitni ispun zahtijeva značajne tehničke i vremenske resurse, a uz postojeće uvjete rada i financiranja, to će u praksi rezultirati smanjenjem broja ostalih pruženih dentalnih usluga unutar ugovorenog limita.

S obzirom da su pacijenti do sada troškove kompozitnih ispuna na stražnjim zubima pokrivali sami odabirom te usluge kako u ugovornim tako i neugovornim ordinacijama, pružanje mogućnosti istoga kao usluge bez naknade u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, dovesti će neminovno do povećanja pritiska na ugovorne ordinacije te posljedično do stvaranja potencijalnih listi čekanja.

S obzirom na kompleksnost izrade kompozitnih ispuna i ograničene kapacitete ordinacija, smatramo nužnim da se utvrdi ograničenje broja takvih ispuna po pacijentu – prema našim analizama maksimalno dva godišnje, uz obvezan uvjet redovite provedbe preventivnih mjera (propisivanje obaveze pacijenata za redovite posjete doktoru dentalne medicine);

Napominjemo kako je pritisak na ordinacije do sada bio djelomično ublažen činjenicom da su se kompozitni ispuni na stražnjim zubima naplaćivali izvan osnovnog paketa HZZO-a kao izvanstandardna usluga, čime su ordinacije uspijevale kompenzirati nedostatna sredstva iz javnog sustava.

Ukoliko se takva mogućnost ukine bez povećanja limita i cijena usluga, funkcioniranje ordinacija u sustavu javnog zdravstva postaje dugoročno neodrživo.

U tom kontekstu, predlažemo sljedeće mjere:

Povećanje limita ordinacijama dentalne medicine, proporcionalno opsegu usluga i stvarnim troškovima rada;

Usklađivanje cijena identičnih dentalnih usluga na primarnoj razini i sekundarnoj razini (primjer kompozitnog ispuna);

Ograničenje broja kompozitnih ispuna po pacijentu godišnje (maksimalno 2), uz uvjet provedbe preventivnih pregleda (propisivanje obaveze pacijenata za redovite posjete doktoru dentalne medicine);

Uvođenje modela dentalne police kao jedinog dugoročno održivog rješenja za funkcioniranje ordinacija u sustavu;

Osigurati ugovornim ordinacijama i nadalje naplatu izvanstandarnih dentalnih usluga, kao što je to do sada omogućavalo ordinacijama preživljavanje u sustavu.

Vjerujemo da su svi dionici u zdravstvenom sustavu suglasni sa činjenicom da kvalitetna i dostupna dentalna zdravstvena zaštita mora ostati sastavni dio javnog zdravstvenog sustava, ali je u svrhu navedenog nužno izvršiti pravovremenu prilagodbu financijskog i organizacijskog okvira dentala aktualnim realnostima i potrebama, vodeći se pri tome jedinim ciljem – poboljšanjem oralnog zdravlja naših sugrađana.

S poštovanjem,

PREDSJEDNIK KOMORE

prim. dr. sc. Hrvoje Pezo, dr. med .dent.